«Нормально», но больше не безопасно

947

Контейнеровоз прибывал под лоцманским надзором в порт выгрузки. Было темно, ветер был умеренным, и вода тихой. Палубный груз из контейнеров был закреплен с использованием штанг и талрепов. Четырем членам экипажа поручили начать раскрепление груза до прибытия судна в порт. Во время снятия штанг и талрепов, расположенных около борта, один член экипажа потерял равновесие и упал за борт.

В воду немедленно был брошен спасательный круг со светом и начаты поиски. Однако моряка так и не нашли и сочли пропавшим без вести.

Уроки:

  1. Причиной падения члена экипажа за борт послужило то, что он раскреплял груз в непосредственной близости от борта судна.

Длина штанги составляла 5 метров и весила 21 кг (см. рисунок). Моряк раскреплял груз самостоятельно. Затем он потерял равновесие, вследствие чего упустил штангу в воду прежде, чем упасть за борт самому. Меры предосторожности по предотвращению падения за борт должны были включать помощь другого члена экипажа при раскреплении, использование страховочных ремней с проводниками и карабинами, и соответствующее наблюдение. Кроме того, ввиду риска падения в воду, член экипажа должен был носить спасательный жилет. Внедрение таких мер свидетельствовало бы, что была проведена надлежащая оценка степени риска для проводимой операции.

  1. Порядок раскрепления крепежного материала палубного груза до прибытия судна в порт стал общепринятым ввиду своей эффективности. Однако это внедрение в нормальную рабочую практику не отображалось в системе техники безопасности судна, и не была проведена оценка рисков.

Хотя это рассматривалось как небольшое изменение процедуры, решение снять штанги перед швартовкой создало мнимую «нормальность», для чего не было никаких оснований.

При любом изменении в процедуре должна проводиться всесторонняя оценка степени риска.